2012年北京电子科技考生政审表
姓 名
性别
出生年月
政治面貌
身份证号码
毕业学校
家庭住址
联系电话
家庭主要成员情况
称谓
姓名
工作单位及职务
通信地址及邮编
主要社会关系情况
本人身体是否健康，有无重大传染疾病史
直系亲属、抚养人和主要社会关系是否有国（境）外关系，政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题及犯罪记录，本人、家庭成员及主要社会关系在反分裂斗争中的现实表现如何（详细填写）。
本人、直系亲属及主要社会关系需要说明的情况
填表人签名： 年 月 日
